Luxace pately

Patela (česky čéška) je malá kost situovaná do úponové šlachy čtyřhlavého stehenního svalu. Její funkcí je hladký pohyb této šlachy ve žlábku kosti stehenní při ohybu a natažení kolenního kloubu. Je součástí kolenního kloubu, její vnitřní povrch je krytý kloubní chrupavkou. 

Luxace pately je stav, při kterém je čéška „vypadlá“ mimo žlábek kosti stehenní. Podle směru, kterým čéška vypadává, rozlišujeme častější vnitřní (mediální) luxaci pately a méně častou vnější (laterální) luxaci pately. Psi jsou tímto problémem postiženi mnohem častěji než kočky. Mediální luxace pately je považována za nejobvyklejší kongenitální (vrozenou) anomálii u psa. V jedné studii byla diagnostikována u 7% štěňat, významné jsou samozřejmě rozdíly ve stupni a závažnosti této anomálie. V polovině případů postihuje oba kolenní klouby daného jedince. Malá plemena psů jsou postižena až 10x častěji než velká a obří plemena psů. Mediální luxací nejčastěji trpí pudl, čivava, yorkshire, špic, bišonek, mops, pekinéz, bostonský teriér, šiperka. Relativně častá je také u kavalír king charles španěla, kokršpaněla, zlatého a labradorského retrívra, ale i kříženců. Vnější (laterální) luxace je naopak častější u velkých plemen, např. německé dogy, bernského salašnického psa.

V normálním koleni tedy čéška klouže ve žlábku na dolním konci stehenní kosti, který se nazývá trochlea. Pokud dojde ke kontrakci čtyřhlavého svalu stehenního, síla se přes čéšku a čéškový vaz přenáší na kost holenní a dojde k natažení kolene. Čéška ve šlaše působí jako páka, přes kterou se síla přenáší efektivněji.

U jedinců s luxací pately je žlábek (trochlea) mimořádně mělká a uspořádání stehenní svaloviny a jejích úponů je abnormální. To vede k vypadávání čéšky na vnitřní stranu kolene a vzniku mediální luxace pately, nebo na stranu vnější u vzácné laterální luxace. Abnormální poloha čéšky způsobuje bolest, poškození chrupavky a vznik artrózy.

Jak se luxace pately diagnostikuje?

Na obrázku vlevo je patela v normální lokalizaci, vpravo je zobrazena mediální luxace pately.

1.normálně umístěná čéška (patela)

2. kost stehenní (femur)

3. patelární šlacha

4. tuberositas tibiae (úponový hrbolek na kosti holenní)

5. pozice čéšky při mediální luxaci

Pacienti s luxací pately vykazují kulhání nebo nezatěžování končetiny. Zpočátku mohou být příznakem pouze ojedinělé poskoky při procházce, pacient typicky končetinu chvíli normálně používá bez kulhání (čéška normálně jezdí ve žlábku) a občas ji nadlehčí a nese (v této chvíli je čéška mimo žlábek). Epizody nadlehčování se s vývojem nemoci objevují častěji a v pokročilém stadiu pacient výrazně kulhá, případně je pohyb velmi nesnadný. Kulhání může být jednostranné nebo oboustranné. Z dalších příznaků lze pozorovat otok kolene, ztluštění kloubního pouzdra, bolest při manipulaci s kolenem, „loupání“ v koleni při pokrčení a natažení nohy (často lze cítit jako kliknutí při mytí nohou po venčení), obtížné vyskakování do výšky. Psi často vytáčejí koleno od těla ve snaze vrátit si čéšku do žlábku. V pokročilých stadiích je stehenní svalovina posunuta na vnitřní stranu končetiny a spodní třetina kosti stehenní je vybočena vně, při pohledu zezadu jsou patrné zjevné deformity. Onemocnění má tendenci se vyvíjet od mírného stadia s ojedinělým kulháním k závažnějším stupňům s těžkými deformitami. Majitelé často přivádí pacienta k vyšetření v době, kdy se kulhání, které již dlouho pozorují, náhle zhorší. Nejzávažnějšího postižení dosahují jedinci, u kterých je nemoc přehlížena měsíce, ba i roky. Jsou to často jedinci miniaturních plemen, kteří jsou majitelem více nošeni, než naběhají po svých. Jejich neschopnost skákání a natažení pánevních končetin je opomíjena pro malou velikost a poklidný životní styl.

Když veterinář vyšetřuje psa s luxací pately, určuje, zda čéška luxuje mediálně či laterálně a stanovuje stupeň postižení. Pro klasifikaci luxace pately existují různá schemata, toto je nejpoužívanější:

Stupeň I: v tomto případě může být patela vytlačena ze žlábku silou, ale po uvolnění tlaku skáče ihned do normální pozice zpět. Toto stadium nezpůsobuje žádné klinické příznaky

Stupeň II: je to nejobvyklejší stupeň postižení. Patela je po většinu času ve žlábku, ale občas spontánně vyskakuje. To nastává obvykle při zátěži a je to doprovázeno výše uvedenými klinickými příznaky.

Stupeň III: v tomto případě je patela trvale mimo žlábek a lze ji tam vrátit pouze působením zevního tlaku. Po uvolnění tlaku zase spontánně vyskočí. Při ohybu a natažení kolene je patela trvale mimo žlábek.

Stupeň IV: toto je nejzávažnější, naštěstí vzácný stupeň. Patela je permanentně mimo žlábek a ani tlakem ji tam nelze vrátit. Tento stav doprovází výrazné deformace kosti stehenní a holení a náprava je velmi složitá, s nejistým výsledkem.

Někteří pacienti mají současně s luxací pately také poškozený přední zkřížený vaz v koleni. Tento problém je posouditelný při vyšetření v sedaci, v některých případech lze poškození zkříženého vazu zjistit až během chirurgického zákroku. Chirurgické řešení těchto případů je o trochu složitější než samotné mediální luxace pately.

Rentgenologické vyšetření

Rentgenologické vyšetření je obvykle prováděno po klinickém vyšetření s cílem posoudit utváření kostí pánevních končetin a detailně zhodnotit kolenní klouby. RTG vyšetření také odhalí míru postižení kolen artrózou.

Můj pes se většinu času cítí dobře. Potřebuje chirurgické řešení?

Pokaždé když patela vypadne ze žlábku kosti stehenní, dochází k poškození kloubní chrupavky. V kloubu se vyvíjí artróza a vzniká bolestivost. Chrupavka může být také kompletně obroušena, dojde k expozici kosti a zvýraznění bolestivosti. Když je patela mimo žlábek, kloub je nestabilní a roste riziko poškození předního zkříženého vazu.

Veterinární lékař stanovuje terapeutické doporučení pro Vašeho psa v závislosti na řadě faktorů: stupni klinických příznaků, věku, přítomnosti jiných onemocnění, úrovni aktivity, výsledku RTG vyšetření a palpaci kolene. V případě stupně I není chirurgické řešení nutné, pacient by měl být pravidelně monitorován pro možný vývoj onemocnění a zhoršování příznaků. U stupně II-IV je chirurgické řešení doporučeníhodné, onemocnění má vždy tendenci se zhoršovat.

Jaká je prognóza pro mého psa?

U pacientů se stupněm I patelární luxace je prognóza velmi dobrá. Není u nich nutná chirurgie, pouze monitoring. Pokud je při zhoršování nutná chirurgie, více než 90% pacientů vede normální život, bez bolesti a kulhání.

U stupně II a III je prognóza závislá na stadiu artrózy a míře kostních deformit. Pokud je stav odhalen časně a je proveden chirurgický zákrok, v obou případech může být prognóza výborná. Pokud jsou již rozvinuté kostní deformity a výrazná artróza, je prognóza opatrná.

Nejhorší prognózu mají pacienti s luxací pately IV.stupně. Většina má závažné deformity a pokročilou artrózu. Stav vyžaduje složité korektivní chirurgie, časnou rehabilitaci a prognóza je nejistá nebo špatná.

Po chirurgickém řešení zůstává u 50% pacientů určitý stupeň patelární instability, i když čéška klouže normálně ve žlábku. To nezpůsobuje žádné obtíže, stejně jako rentgenologické příznaky artrózy, které se v operovaném kloubu rozvíjí. Pokud je čéška na svém místě, pacient je bez obtíží.

Je luxace pately dědičná?

Genetika hraje v přenosu a vzniku luxace pately významnou roli, i když přesný způsob dědičnosti zatím není znám. Proto nedoporučujeme postižené jedince připouštět do chovu.

Jaké jsou možnosti řešení luxace pately?

Stupeň I se řeší většinou konzervativně, bez chirurgického zákroku. Lékem volby jsou preparáty podporující normální funkci chrupavky a zpomalující její degeneraci. Vhodný přípravek pro Vašeho psa Vám doporučíme během vyšetření.

Cílem chirurgického řešení je vrátit čéšku do její normální pozice a zabránit jejímu opětovnému vypadávání. Následující procedury mohou být použity samostatně nebo v kombinaci pro udržení normální funkce kolene:

Imbrikace

Imbrikace je postup, při kterém se zkrátí povázka na vnější straně kolene při vnitřní luxaci. Při mediální (vnitřní) luxaci jsou na vnější straně kloubní pouzdro a povázka povolené a jejich utěsněním se zabrání vypadávání čéšky dovnitř. Obdobně při vnější luxaci se imbrikuje povázka na vnitřní straně. Dále se provádí tzv.uvolňovací incize na druhé straně, kde jsou kloubní pouzdro a povázka zkrácené. Tyto metody používáme na našem pracovišti většinou jako doplněk dále zmíněných metod. Samotné často nedostačují.

Trochleoplastika (sulkoplastika)

Prohloubení žlábku kosti stehenní (trochleoplastika, sulkoplastika) může být provedeno několika způsoby. Chondroplastika zahrnuje vyříznutí klínovitého kusu chrupavky ze žlábku, odstranění části pod chrupavkou ležící kosti a vrácení klínu zpět na původní místo. Výsledkem je prohloubení žlábku. Tato technika je proveditelná u velmi mladých psů, kteří mají tlustší chrupavku.

Trochleární resekce představuje odstranění chrupavky a části kosti ze žlábku, vytvoření kostěného žlabu, který se časem vyplní vazivovou tkání suplující funkci chrupavky. Tato tkáň však nedosahuje kvality chrupavky a proto většinou volíme následující techniku.

Klínová recese je vytnutí klínu chrupavky a kosti ze žlábku, odbroušení části kosti ve vzniklém výřezu a posazení klínu na původní místo. Tuto metodu používáme v převážné většině případů, zachovává totiž původní chrupavku ve žlábku a vede k dobrému výsledku s rychlou rekonvalescencí.

Transpozice (přenesení) tuberositas tibiae

Tuberositas tibiae je hrbol na kosti holenní, na který se upíná čéškový vaz (viz obrázek výše). U pacientů s mediální luxací pately je většinou tento hrbol posunut k vnitřní straně kosti holenní (u laterální luxace k vnější straně). Při transpozici se oddělí tento hrbol i se šlachou od kosti holenní, přesune na správné místo na této kosti a zde se ukotví hřebem nebo šroubem.

Osteotomie

Osteotomie je název pro přetnutí kosti, změnu jejího tvaru a zpevnění ploténkou. K těmto metodám je nutno přistoupit v závažných případech (stupeň IV). Tento zákrok je technicky velmi náročný a prognóza je vždy opatrná.

Pooperační péče a následná rehabilitace

Většinu pacientů propouštíme do domácí péče večer v den zákroku nebo druhý den. V některých případech přikládáme na operovanou končetinu bandáž. Většina pacientů začíná končetinu používat za 1-2 týdny po zákroku. Doporučujeme striktní omezení aktivity 6 týdnů po zákroku. Po tuto dobu by měl být pacient venčen pouze na vodítku. Ideální rehabilitací jsou pomalé procházky po zahradě. Hydroterapie (plavání) je prospěšná pro zpevnění svalů a obnovení rozsahu pohybu v operovaném kloubu. Plavat může pacient po zahojení kožní rány, ne dříve než za 14 dní po zákroku.

Pacienty kontrolujeme pravidelně do vytažení stehů, poté měsíc a 2 měsíce po zákroku. Na základě výsledku kontroly (klinické posouzení, rentgen pro kontrolu pozice tuberositas tibiae) poté umožňujeme pacientům volnější režim. Většina pacientů je 3 měsíce po zákroku již schopná neomezené aktivity.

V některých případech (obzvlášť miniaturní psi a kočky) může být nutné odstranit hřeb kotvící tuberositas tibiae po jejím přihojení. Důvodem je buď uvolnění implantátu nebo dráždění kůže volným koncem hřebu vzhledem k malému množství podkožní tkáně. Vytažení je rychlá nenáročná procedura a je zapotřebí pouze ve velmi nízkém procentu případů.

Možné komplikace při chirurgickém řešení

Protože se jedná o zákrok v celkové anestezii, existuje určité riziko s anestezií spojené. Většinou se však jedná o mladé a jinak zdravé jedince a použití inhalační anestezie a peroperačního přístrojového monitoringu toto riziko minimalizuje.

Popisované komplikace jsou velmi vzácné. Může se vyskytnout infekce operační rány nebo migrace/selhání kovového implantátu.

Převzato z www.veterina-pisek.cz